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Santé : Comment améliorer notre système de soins ?

EXPERTISE. Suite de l’article proposé hier sur notre système de soins. Dans ce second volet, de nouvelles réflexions et des propositions.

Santé : Comment améliorer notre système de soins ?

1.  L’enseignement de la médecine générale et la formation permanente postuniversitaire.

L’enseignement et la recherche en médecine générale, discipline universitaire, doivent être d’un très haut niveau afin de former des médecins traitants totalement imprégnés de cette stratégie qui les positionne au cœur du parcours de soins.

Ils devront s’installer en cabinet libéral ou en exercice salarié dans les trois années qui suivront l’obtention de leur doctorat ; trop de jeunes médecins se contentent de vivre de remplacements pendant de nombreuses années au détriment du renouvellement des cabinets médicaux.

La formation médicale continue (FMC) et l’évaluation des pratiques médicales devront être faites et organisées par la chaire de médecine générale, c'est-à-dire par les médecins traitants ayant une activité universitaire et devenir à terme obligatoires même pour les médecins non installés.

L’enseignement pré et postuniversitaire, doit être éclairé par les différentes autres spécialités pour répondre aux vrais besoins de formation et d’évolution de la connaissance médicale.

Le financement privé peut participer et aider à la recherche, mais seulement dans le cadre d’un mécénat, jamais il ne sera une contrepartie directe ou indirecte de prescription, et il doit être signalé en cas d’exercice d’expertise auprès des décideurs !

La voie « Médecin traitant » doit être réellement enrichie par des spécialistes traitants choisis conjointement par le médecin traitant et le patient, imposant ainsi de réelles contraintes d’échanges au bénéfice du dossier médical, chaque médecin étant rémunéré à ce titre.

Ce type d’enseignement, de formation permanente, d’évaluation et de réseau médecin traitant devront être favorisés par un remboursement de l’acte médical qui devra tenir compte du respect de la voie du médecin traitant.

2.  Le médicament.

Il faut poursuivre la relecture de la longue liste des médicaments remboursés et inutiles à l’amélioration du soin, mais à risque d’effets secondaires.

L’autorisation de mise sur le marché (AMM) ne doit pas entrainer automatiquement un remboursement. Les nouvelles molécules doivent être remboursées si seulement l’amélioration du service médical rendu (ASMR) est d’un niveau 1 ou 2, 3 à titre exceptionnel, 4 et 5 ne doivent jamais prétendre à un remboursement comme malheureusement c’est souvent le cas.

L’enseignement de la médecine, de la pharmacologie en particulier, doit faire référence seulement au nom des molécules et aux médicaments selon leur formule en dénomination commune internationale (DCI). Il faut obtenir définitivement l’écriture des médicaments en DCI sur chaque prescription.

Il faut connaitre et lister les perturbateurs endocriniens et les nouveaux allergènes facilitateurs et multiplicateurs.

Les études des nouvelles molécules pour une même classe (exemple des statines) doivent être faites systématiquement et seulement par rapport à la molécule référente et non par rapport au placebo ; elles devront ainsi acquérir une ASMR significative ; la notion de service médical rendu (SMR) est trop galvaudée actuellement. Il faut savoir aussi réexaminer les anciennes molécules qui semblent apporter des réponses thérapeutiques dans des situations pour lesquelles elles n’avaient initialement pas obtenu d’AMM.

Une observation de la nouvelle molécule, une fois sur le marché et remboursée, doit être continue, c’est la vigilance, elle vérifie que les objectifs, amélioration de la morbi-mortalité par exemple, soient atteints, dans le cas contraire son remboursement devra être remis en cause.

A propos de la vigilance, il est incroyable qu’actuellement ne soit pas remis en cause une molécule comme le Tramadol par exemple, dont les effets secondaires sont considérables ; au quotidien nous constatons des vertiges, des nausées, et surtout des chutes chez les personnes âgées ayant pour conséquence un nombre important de fractures telles que celles du col du fémur entre autres. Cette molécule, à mon avis, n’est pas nécessaire pour la sédation de la douleur. Elle devrait être retirée ou réservée à des prescriptions très ciblées ; il est urgent de réévaluer son ASMR.

Il faut diminuer la pression publicitaire indirecte, exemple des media, et supprimer les enseignements postuniversitaires, EPU, financés par l’industrie pharmaceutique.

Surtout nous ne devons plus revivre le dictat des big pharma à nos décideurs et aux médias comme nous l’avons supporté par l’interdiction de prescription de l’hydroxychloroquine !

3.  L’assurance maladie.

La multiplication des caisses de maladie (AMO) et des assurances mutuelles (AMC) est un frein coûteux au bon fonctionnement du système de santé. En effet les médecins subissent des contraintes administratives majeures dans la gestion au quotidien ; le temps administratif est considérable ; les tâches sont complexes et spécifiques pour chaque caisse de maladie ; les télétransmissions sont hétérogènes et incompréhensibles parfois, induisant des retours avec un non remboursement à la clé ou des demandes de confirmation d’actes médicaux pour le moins farfelues. Selon l’enquête du conseil national de l’ordre des médecins (CNOM 2016) 98% des médecins interrogés veulent retrouver du temps de soin ! 97% estiment subir trop de contraintes réglementaires économiques et administratives ! 80% ne sont pas satisfaits de la répartition actuelle des rôles entre l’assurance maladie et les assurances complémentaires !

Il faut envisager ou tendre vers la création d’une assurance maladie unique et obligatoire pour chaque citoyen ; il faut harmoniser et homogénéiser tous les régimes en un seul (économie+++), en respectant les spécificités des branches professionnelles.

Il faut élargir la liste des affections de longue durée (ALD) ou des situations ouvrant droit au 100% selon la chronicité de certaines maladies, ce qui apporterait un intérêt notable en matière de santé publique à moyen et long terme en favorisant l’adhésion des patients.

Il faut diminuer la prise en charge du petit risque reconnu scientifiquement anodin par les professionnels et seulement par eux.

Il faut favoriser et encourager le regroupement des mutuelles (AMC) pour améliorer le niveau de prise en charge complémentaire.

Il faut reconnaitre comme indispensable la prise en charge des verres et des prothèses en général, sur la base de fournitures de qualité.

4.  Le dossier médical.

Il est essentiel d’améliorer et imposer un vrai dossier médical pour chaque patient qui soit géré par le médecin traitant et lui seul.

Un dossier « hétérogène » existe depuis le carnet de santé de l’enfance jusqu’aux différents médecins et services hospitaliers consultés sur toute une vie. Ce dossier est le plus souvent ignoré ou au mieux incomplètement connu du médecin traitant. Chaque acteur de la santé a spontanément le réflexe d’agir individuellement sans véritable échange systématique et pérenne en faveur d’un dossier exhaustif.

En effet ce dossier doit être exhaustif, fonctionnel et lisible par tous les médecins et seulement par eux. Le médecin traitant choisi par le patient doit être le gestionnaire de ce dossier et le patient doit en être le dépositaire exclusif.

La nécessité d’un dossier exhaustif implique, actuellement et pratiquement, qu’il soit matériel. Mais ce dossier doit être efficace en situation d’urgence, par conséquent il doit être mobile et léger.

Dans ces conditions réunies, le dossier médical devient une extraordinaire source de connaissance pour la recherche en médecine générale qui est devenue une discipline universitaire.

Nous venons de le voir le dossier médical doit être exhaustif afin de retracer fidèlement le parcours de soins de chaque patient.

L’exhaustivité implique une information complète sur les coordonnées du patient telles que : adresse, AMO, AMC, référent, tous les intervenants médicaux et paramédicaux.

Elle implique aussi une synthèse de l’histoire médicale avec la liste des allergies, des vaccinations, des contre-indications, un résumé du carnet pédiatrique.

Le médecin doit y retrouver la collection complète des comptes-rendus d’examens spécialisés, des comptes-rendus opératoires et d’hospitalisations, des résultats biologiques et radiologiques.

Cette histoire doit être la plus complète possible en incluant les traitements en cours et la surveillance obligatoire qu’ils entrainent.

Ce dossier doit également permettre au patient de recevoir une information et une formation en santé publique, avec par exemple une information générale concernant la diététique, la contraception, la ménopause et une information concernant différents consensus à propos du tabagisme, de l’alcoolisme et des addictologies.

Le patient pourra trouver aussi dans son dossier la liste des établissements de soins de sa région : Les hôpitaux, les cliniques, les maternités, les maisons de repos, les maisons de retraite, les établissements de cure thermale.

On le comprend facilement, un tel dossier médical ne peut actuellement exister que sous forme matérielle, la plupart des résultats étant eux-mêmes majoritairement matérialisés.

A terme l’objectif du dossier médical est sa numérisation.

Quelle forme pour ce dossier médical matériel ?

* Ergonomie du dossier médical

1. L’accessibilité aux informations doit pouvoir se faire sans hésitation,

2. Sa conception doit permettre mécaniquement un dossier léger si l’histoire est légère, un dossier peu encombrant si l’histoire est lourde et complexe,

3. Le matériau du dossier doit être peu ou pas altérable par le temps et les manipulations,

4. Ce dossier doit être facilement transportable sans perte d’éléments de celui-ci.

5. L’organisation du dossier doit permettre un accès direct au chapitre souhaité afin de diminuer le risque de confusion du médecin lecteur.

* Fonction du dossier médical

En plus du rôle essentiel de mémoire du parcours de soins de chaque patient, le dossier médical matérialisé doit trouver sa place dans la transmission du savoir, grâce à un langage commun en médecine générale, grâce à une lecture internationale, item doublés en anglais et en espagnol, souhaitable ; Il est la source essentielle pour des travaux de recherche sur une population qui se situe à la base de la pyramide des soins, population peu étudiée à ce jour sauf dans quelques grandes cohortes où les médecins traitants n’étaient pas ou rarement impliqués.

Enfin ce dossier matérialisé personnel favorisera la réflexion vers un support numérique réfléchi et consensuel.

* Étude de la pertinence par rapport à l’impact d’un tel dossier, les forces et les faiblesses :

+ Pour le patient :

Avantage : Connaissance quasi-exhaustive de son historique médical, dossier mobile à présenter aux consultations et hospitalisations.

Difficulté : Nouvelle culture et habitude à intégrer, lien à établir avec la carte vitale.

+ Pour le médecin traitant :

Avantage : Le seul susceptible de construire et de gérer le dossier de ses patients ; en première ligne pour éviter les redondances et les traitements à associations dangereuses

Difficulté : Charge nouvelle pour celui-ci, construction, gestion et mise à jour du dossier médical ; prévoir un forfait annuel type celui accordé dans le cas des ALD ( affections de longue durée )  ; il devra véhiculer la publicité de ce projet auprès de sa patientèle.

+ Pour le correspondant ou spécialiste traitant d’organe :

Avantage : Information complète sur le patient, amélioration du temps décisionnel, facilite la prescription et le conseil, diminue le risque de redondance.

Difficulté : Intégrer la nécessité de visionner le dossier médical dans sa fonction de consultant par rapport au médecin traitant et au patient qui l’auront choisi, amélioration ainsi de la passerelle entre les spécialités.

+ Pour les organismes sociaux :

Avantage : Sérier et diminuer les dépenses de santé tout en améliorant la qualité de la prise en charge.

Difficulté : Obtenir le financement de ce projet en l’expliquant et en l’imposant aux partenaires sociaux, sachant que 60% des médecins sont insatisfaits de leur niveau de rémunération ; rendre ce projet incontournable dans la pratique conventionnelle, induire un lien avec la carte vitale.

Le dossier médical dans sa forme matérielle est exhaustif ou tend vers l’exhaustivité par construction ; mais en situation d’urgence son exhaustivité impose une synthèse intelligente et immédiate à destination des services de garde ou de l’urgentiste. Il apparait donc nécessaire et suffisant que chaque patient, victime d’une telle situation, possède une synthèse disponible immédiatement, un dossier médical numérisé. Dans une période de transition, il sera alimenté pour l’essentiel à partir du dossier matériel ; mais à terme en raison de l’évolution des cabinets médicaux, toutes les données du dossier matériel seront numérisées ou numérisables.

Dans un proche avenir plus ou moins important, le dossier numérisé a vocation, à son tour, à devenir le dossier médical complet, exhaustif en remplacement du dossier matérialisé.

* Le dossier médical personnel numérisé.

Au terme de cette transition, le dossier exhaustif numérisé pourrait se présenter selon le modèle d’un réceptacle mobile comme par exemple = une clé USB, une carte à puce, un téléphone mobile ou idéalement une super carte vitale à condition que seul un médecin ait accès à la partie dossier médical.

Le synoptique d’un tel dossier est déjà créé, le copyright est disponible.

Un dossier médical personnel matérialisé très exhaustif par rapport au parcours de soins du patient…puis un dossier médical personnel numérisé mis à jour et accessible immédiatement, démontrent qu’au total le dossier médical est la réponse au défi majeur de l’amélioration de la prise en charge des patients individuellement et en matière de santé publique ; cette meilleure prise en charge des patients favorise concrètement la diminution de la dérive des coûts de la santé.

Nous sommes en face d’objectifs totalement séduisants : améliorer la prise en charge des patients et diminuer la dérive des coûts de la santé

Il est incontestable que ce ne sont pas des entités incompatibles.

Ma réflexion au terme de mon expérience professionnelle est centrée autour du savoir.

+ Après les acquis de la formation, nous devons entretenir le savoir grâce à la formation médicale continue, et nous devons participer à la récolte du savoir, expérience, publications, dossier médical ;

+Nous devons gérer le savoir, évolution de la connaissance, sur un substratum individuel le dossier médical ;

+ Nous devons transmettre le savoir, langage commun, enseignement, recherche à partir du dossier médical.

Le dossier médical est la source du savoir et par conséquent se trouve à la base de l’évolution de la connaissance ; il recouvre toute la pyramide des soins et en particulier la base de cette pyramide.

Le médecin traitant et le dossier médical sont le pivot du système de soins.

La réforme de l’hôpital doit être encore plus magistrale en redonnant avant tout le pouvoir décisionnel aux médecins. L’administration a appauvri l’hôpital, elle l’a désorganisé au nom de la rentabilité, toujours moins de lit, moins de médecins et de soignants et toujours plus d’administratifs !

Écoutons les propositions de nos amis hospitaliers et surtout donnons-leur la charge des choix et de l’organisation de l’hôpital. Le douloureux vécu de la pandémie du coronavirus nous démontre combien il faut réformer l’hôpital et surtout sa gouvernance qui devra être démocratique pour fonctionner sur trois piliers : les soignants, les patients, l’administration.

Inscrivons aux frontons de nos structures de soins :

« L'estime des hommes est un bien plus sûr que l'argent. » Publilius Syrus.

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