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Après la crise, repenser notre modèle pour retrouver notre excellence

L’incapacité de la France à proposer une solution efficace face à la pandémie, le confinement total ; la mise en danger de nos soignants, les pénuries en masques, tests, médicaments et matériel divers, ont mis en lumière une réalité : notre système de santé, réputé un des meilleurs au monde, est en fait laminé de l’intérieur. Voici venu le temps de sa refonte totale.

Après la crise, repenser notre modèle pour retrouver notre excellence

La situation inédite dans laquelle a été plongé le monde – et singulièrement la France – met en lumière l’échec complet de la globalisation heureuse, vantée par les détenteurs du pouvoir politique, économique et médiatique. Faute d’avoir conservé la capacité de réponse rapide aux urgences sanitaires, nous avons été contraints d’utiliser la méthode archaïque du confinement total. Faute d’avoir su réserver quelques secteurs vitaux en dehors de la loi du profit, l’économie s’est trouvée à l’arrêt pour un temps indéterminé. Les Français savaient depuis longtemps que le nombre de lits dans nos hôpitaux était de plus en plus insuffisant mais face à la pandémie de Covid-19, ils ont découvert, médusés, que notre pays manquait de matériels médicaux essentiels (masques, tests, gel hydroalcoolique, appareils respiratoires...). Une situation digne du tiers-monde, qui a compliqué la gestion de la crise sanitaire et mis les soignants en danger.

Si l’idéologie sans-frontiérisme a causé beaucoup de torts, empêchant la France d’appliquer, comme Taïwan, un contrôle des frontières immédiat assorti de quarantaines strictes, puis une fermeture totale aux voyageurs en provenance des foyers actifs, le libre-échangisme et l’interdiction par l’Union européenne de toute politique industrielle sont largement responsables du dénuement dans lequel notre pays s’est trouvé pour affronter la pandémie. La délocalisation de nombreuses activités industrielles dans les pays où la main-d’œuvre est plus facilement exploitable en est la manifestation la plus flagrante.

Entre 1989 et aujourd’hui, l’industrie française a perdu plus d’un tiers de ses emplois, l’industrie pharmaceutique n’ayant pas échappé à cette hécatombe. Selon une enquête réalisée par l’Observatoire des investissements productifs pharmaceutiques et biotechnologiques, le nombre de sites de production en France est passé de 224 à 170 entre 2013 et 2015, soit une baisse de 24% en seulement deux ans. À l’échelle européenne, 80% des principes actifs sont désormais fabriqués hors d’Europe, principalement en Chine et en Inde, contre seulement 20% il y a trente ans. À titre d’exemple, le paracétamol, composé actif utilisé dans bon nombre de médicaments d’usage courant, n’est plus produit en Europe !

Couplées à une forte hausse de la demande mondiale, ces délocalisations ont causé une explosion des pénuries de médicaments en France. Selon les données de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), il y a eu vingt fois plus de pénuries en 2018 qu’en 2008, dont 75% étaient liées à des problèmes de production et d’approvisionnement en matières premières, d’après un rapport sénatorial de 2018. Le signal d’alarme a encore été tiré en juillet 2019. Le gouvernement, Agnès Buzyn en tête, a promis d’agir, mais n’a rien fait. La pandémie actuelle a dévoilé au grand jour ce problème, avec la tension sur les médicaments indispensables à la réanimation, comme le curare. Face à ce danger, le gouvernement s’est contenté de demander aux industriels français de prendre des « mesures ad hoc pour garantir la continuité de la couverture des besoins sanitaires pour les patients français » (Le Monde, 27 février), avec le succès que l’on sait. À l’heure où sont écrites ces lignes, en pleine pandémie sur le sol français, l’ANSM recense 67 pénuries de médicaments d’intérêt thérapeutique majeur, dont la rupture de stock peut menacer le pronostic vital des patients auxquels ils sont prescrits.

Ces ruptures de stock ne se limitent pas aux médicaments mais couvrent aussi les matériels médicaux, des plus sophistiqués – comme les respirateurs – aux plus basiques – comme les masques – qui ont fait l’objet d’une concurrence effrénée entre États. Avec des scènes inimaginables de détournements de cargaisons sur des tarmacs d’aéroport. Chacun le sait désormais, les mensonges répétés du gouvernement sur l’utilité des masques n’étaient qu’une vaine tentative de dissimuler la pénurie, due à la liquidation des stocks stratégiques et aggravée par la très faible capacité de production française. Pourtant, il y a peu, l’usine de Plaintel, en Bretagne, était capable de fabriquer jusqu’à 200 millions de masques par an. Rachetée par un actionnaire américain en 2010, elle a fermé en 2018 et la production a été délocalisée en Tunisie.

Cet exemple illustre bien la nécessité pour un État comme la France de ne plus s’interdire d’avoir une politique industrielle dans les secteurs stratégiques, en l’occurrence dans le domaine de la santé, avec le double objectif de protéger les entreprises existantes contre des prises de contrôle par des intérêts étrangers – souvent prélude à une délocalisation – et la relocalisation de productions essentielles à la nation.

Sur le premier point, l’État dispose déjà d’une palette d’outils. Il peut, via Bpifrance et l’Agence des participations de l’État (APE), entrer au capital des entreprises en difficulté pour éviter les OPA hostiles. Les actions spécifiques lui donnent un droit de veto au conseil d’administration, permettant de bloquer unilatéralement toute tentative de vente à un groupe étranger. Le décret du 14 mai 2014, dit décret Montebourg, soumet les investissements étrangers dans l’énergie, les transports, l’eau, les communications électroniques et la santé publique à l’autorisation préalable de l’État. Mais quand bien même ces outils seraient utilisés – ce que le gouvernement actuel se garde bien de faire –, ils restent très limités par le droit européen de la concurrence, qui interdit toute aide d’État, et notamment toute prise de participation qui ne suivrait pas la logique de la rentabilité...

SÉCURISER L'APPROVISIONNEMENT EN MÉDICAMENTS

Concernant les relocalisations, il est illusoire de s’en remettre à la main invisible du marché ou, comme l’ont fait les derniers gouvernements, en utilisant les dépenses fiscales – qui sont autant d’aubaines pour les profiteurs de tout poil. Le Crédit impôt recherche (CIR), qui coûte chaque année plus de 6 milliards d’euros aux contribuables français, est ainsi régulièrement détourné de son objectif initial. L’ironie veut que l’usine de Plaintel, précédemment citée, ait servi de base d’appui à l’actionnaire américain Honeywell pour siphonner les aides du CIR. Selon un rapport d’audit de 2018, dévoilé récemment par France Inter, « l’investissement incorporel (brevets notamment) a été inexistant et les dépenses de recherche et développement n’ont pas concerné de réelles innovations mais presque exclusivement des homologations. Elles ont été largement financées par le CIR ».

Le secteur privé a pour logique le profit : il est donc vain d’espérer « moraliser » les comportements des entreprises pharmaceutiques ou de faire appel à leur « responsabilité sociétale » ; de belles promesses qui n’engagent que ceux qui y croient. Les rodomontades ridicules de Bruno Le Maire, qui aboie beaucoup (contre les Gafam par exemple) mais ne mord jamais et finit toujours par partir la queue entre les jambes, illustrent parfaitement ce qu’il ne faut pas faire.

Même si cela est totalement en inadéquation avec les traités européens, il est donc inévitable, pour sécuriser l’approvisionnement en médicaments et en matériel médical des Français, de constituer des capacités publiques de production – qui se limitent aujourd’hui à la pharmacie centrale des armées d’Orléans – au sein d’un grand groupe public du médicament et du matériel médical, doté de moyens humains et financiers conséquents. En complément de l’industrie pharmaceutique existante, il sera chargé de veiller à l’élaboration de stocks stratégiques de médicaments et d’équipements médicaux vitaux pour la santé des Français et de garantir par une concurrence de bon aloi des prix corrects et des produits abondants. La propriété publique des nouveaux brevets déposés, l’absence de dépenses publicitaires, de frais de lobbying et d’actionnaires à rémunérer devraient en effet permettre de baisser les prix et de réaliser des économies sur les dépenses de l’Assurance maladie, tout en garantissant l’accès à des soins de qualité.

REVOIR L'ORGANISATION DU SYSTÈME DE SANTÉ

Selon un rapport publié par l’Académie nationale de pharmacie (ANP) en 2018, les pénuries de médicaments touchent principalement des médicaments anciens, qui ne sont plus protégés par des brevets et dont le prix sur le marché mondial est bas, leur manque de rentabilité expliquant que les industriels traînent des pieds pour augmenter leur production, voire abandonnent celle-ci purement et simplement. Leur fabrication par le groupe public ne serait donc ni coûteuse ni empêchée par la propriété intellectuelle. Ce serait un pari doublement gagnant : sur le plan économique, en économisant la marge que réalisent les industriels sur ces produits et en supprimant les frais de transport liés à l’importation ; mais aussi sur le plan sanitaire, en améliorant la qualité des médicaments produits. L’ANP indiquait en effet en 2011 que « les sites de synthèse des matières actives chinois et indiens sont inspectés en moyenne cinq fois moins que les sites européens », ce qui engendre des surcoûts liés à des lots importés qui s’avèrent défectueux.

Concernant les médicaments d’intérêt thérapeutique majeur protégés par des brevets, l’État devra engager un bras de fer avec les industriels en cas de pénuries répétées. Il dispose déjà de l’arsenal juridique nécessaire : l’article 31 de l’accord sur les Aspects des droits de propriété intellectuelle qui touchent au commerce (ADPIC) régi par l’Organisation mondiale du commerce (OMC) lui donne en effet le droit d’exiger l’octroi d’une licence obligatoire si une négociation préalable n’aboutit à aucun accord. Mais cette menace n’est crédible que si l’État possède un outil industriel public capable de produire le médicament en question.

En France, grâce aux institutions publiques telles que l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm), mais aussi au CIR et aux incitations fiscales favorisant les donations aux organisations reconnues d’utilité publique, la recherche médicale est largement financée sur les deniers publics. Ses liens avec l’industrie pharmaceutique sont toutefois très forts, en raison de la nécessité de transformer des innovations en produits de masse. Trop souvent, grâce à quelques financements bien inférieurs aux coûts réels et à des achats de brevets en dessous de leur prix, les groupes pharmaceutiques tirent profit des découvertes financées par le peuple français. Ces liens suscitent de surcroît un soupçon généralisé de conflit d’intérêt entre chercheurs, experts et big pharma, soupçon parfois vérifié, comme en témoigne une enquête de l’hebdomadaire Marianne du 3 avril dernier, qui révèle que « les experts-médecins des conseils scientifiques chargés d’éclairer Emmanuel Macron pendant la crise du coronavirus ont touché 450 000 euros des firmes pharmaceutiques ces cinq dernières années ». L’existence d’un groupe public pharmaceutique, partenaire naturel de la recherche publique, permettra d’éviter ces soupçons et le siphonnage de la propriété intellectuelle publique.

On le voit, la création d’un groupe public du médicament et du matériel médical est la bonne solution face aux imperfections – le mot est faible – du marché sur un sujet aussi crucial que la santé. Mais il est impossible de l’envisager dans le cadre actuel des traités européens, lesquels sont aussi responsables de la déconfiture du système sanitaire dans son ensemble.

Les partisans de l’UE se plaisent souvent à souligner que celle-ci ne dispose d’aucune compétence en matière de politiques de santé des États membres, ce qui est juridiquement vrai mais factuellement trompeur. La concurrence entre États sur les prélèvements obligatoires sape les fondements du financement de notre protection sociale, les cotisations. Les travailleurs détachés, en particulier, cotisent à leur assurance santé nationale, même si en cas d’accident ou de maladie, ils se font soigner en France...

L’ABSURDE LOGIQUE DES MARCHANDS DE BRUXELLES

Surtout, les politiques d’austérité budgétaire induites par le traité de Maastricht contraignent les États à réaliser des arbitrages souvent défavorables à l’hôpital public. La tarification à l’activité (T2A), entrée en vigueur en 2004, applique ainsi une logique marchande dans un domaine où elle est totalement inadaptée, puisqu’elle incite à la multiplication de certains actes particulièrement profitables, là où il faudrait faire tous les actes nécessaires, rien que les actes nécessaires. Sous la présidence de François Hollande, ce sont 3 milliards d’euros d’économie qui ont été demandés aux hôpitaux, incluant la suppression de 22 000 postes, soit 2% des effectifs. Symbole du désastre opéré par ces politiques successives, le nombre de lits de réanimation est passé de 5 700 en l’an 2000 à 5 000 aujourd’hui, soit une baisse de 12%, alors que la population française a augmenté de plus de 10% sur la même période. Contrairement aux éléments de langage employés par Emmanuel Macron pour tenter de se dédouaner de la situation, la saturation des services de réanimation aurait pu être évitée s’il avait écouté les cris d’alarme lancés par le personnel hospitalier tout au long de l’année 2019.

Outre la création d’un groupe public du médicament et du matériel médical, il est donc indispensable de revoir l’organisation du système de santé dans son ensemble. Ce domaine, qui correspond à la première préoccupation des Français, doit être régi non par l’absurde logique marchande de Bruxelles, mais par celle de l’intérêt général : retour à un financement de l’hôpital public par des dotations assises sur des critères démographiques et sanitaires des territoires (tels que la densité de population, la pyramide des âges, le taux de prévalence de maladies chroniques...); abandon des logiques managériales (l’organisation de l’hôpital devant être laissée aux soignants dans l’intérêt des patients) ; amélioration des salaires et des conditions de travail des soignants ; développement volontariste d’un maillage du territoire par des maisons de santé publiques rassemblant des médecins salariés et d’autres professionnels pour développer le premier recours rapide et la prévention ; redynamisation de la médecine du travail à qui serait donnée une véritable latitude d’action ; création d’un organisme dédié à la prévention des crises sanitaires majeures comme celle que nous vivons aujourd’hui – sur le modèle de l’Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Eprus), vidé de sa substance puis supprimé en 2016 ; retour à l’esprit de la loi Veil de 1984, qui protégeait les recettes de la Sécurité sociale de l’incurie des gouvernants ; absorption des assurances privées dans la Sécurité sociale publique afin d’en économiser les frais de gestion exorbitants.

FAIRE DES SERVICES PUBLICS UN BIEN INALIÉNABLE

Tout cela est naturellement impossible lorsque les seuls objectifs de politiques publiques autorisés par les traités européens sont la concurrence libre et non faussée et la réduction d’une action publique toujours trop dispendieuse. La souveraineté sanitaire et pharmaceutique, contrairement aux slogans confusionnistes du président de la République en la matière, ne saurait être que nationale et publique. Pour la recouvrer et construire enfin un système performant de soins et d’approvisionnement en produits de santé, il faut faire des services publics un bien inaliénable et s’affranchir de cette Union européenne qui limite nos moyens d’action en diffusant son poison mercantile. Le temps presse, car d’autres défis sanitaires majeurs nous attendent : augmentation des maladies dégénératives liées au vieillissement de la population, résistance bactérienne aux antibiotiques...Notre aptitude à les relever collectivement dépendra de notre capacité à reconquérir la maîtrise de notre politique de santé.

Georges Kuzmanovic

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